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醫(yī)保用藥目錄是保障我國民眾醫(yī)藥供應(yīng)和支付的重要制度安排嗡善，每次目錄的調(diào)整工作都會受到社會各方關(guān)注。近年來，醫(yī)保部門通過協(xié)商談判的方式腮德，將數(shù)以百計的創(chuàng)新藥品納入了醫(yī)保目錄娱挨，給臨床用藥增加了新品種蚌长，為患者的診治和康復(fù)提供了巨大支持撞芍。

醫(yī)保部門在和醫(yī)藥廠商進行價格準(zhǔn)入談判中祷愉，很重要的一個政策工具就是“量價互換”艰山，即：基于廣闊的醫(yī)保用藥市場湖雹，與醫(yī)藥廠商開展價格博弈，力圖以醫(yī)保的用量規(guī)模來換取廠商的優(yōu)惠報價曙搬，從而能提高醫(yī)保資金使用效率摔吏，為參保人謀取更多福利。這種量價互換的思路在我國多項醫(yī)改政策中都發(fā)揮著重要作用纵装。

但需要指出的是征讲，醫(yī)藥市場的運行非常復(fù)雜，存在著諸多深刻的博弈橡娄。與帶量集采不同诗箍，醫(yī)保談判中管理部門對于后續(xù)藥品用量無硬性保障，以降價換取增量的意圖并非必然實現(xiàn)挽唉，現(xiàn)實中體現(xiàn)為國談藥落地障礙滤祖、惠民效果難以彰顯等問題，給臨床診療工作和醫(yī)藥市場運行也帶來困擾片家。

隨著醫(yī)保談判工作不斷開展走木，尤其是落地政策的研究不斷深入蛛惜，醫(yī)保談判量價互換政策意圖的適宜性和可行性問題逐步被提出。既往文獻中對此問題雖有所闡述荡减，但解決路徑難言清晰赞钧。本文擬對醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判中的量價互換問題進行探討，分析其運行邏輯和實現(xiàn)條件搂素，以期為相關(guān)政策的制定和實施提供參考凌蝎。

量價互換的理論邏輯

價格和數(shù)量是市場運行中最重要的兩個內(nèi)容，兩者互為影響塑汽、互相作用舰缠。基于經(jīng)濟學(xué)和管理學(xué)理論吓死，市場價格是供需雙方行動的指示器：對于需方渴甜，價格越低則需求數(shù)量越大，而供方則正好相反普晌，價格越低則供給愿望和數(shù)量越小顶猜。

面臨向下傾斜的需求曲線的需方（消費者，在醫(yī)藥領(lǐng)域則表現(xiàn)為代表參保人購買和支付醫(yī)藥產(chǎn)品的醫(yī)保部門）痘括，通常希望以較大的采購數(shù)量來換取較優(yōu)惠的價格长窄，即我國醫(yī)改中常說的以量換價政策意圖，這是需方很自然的思路纲菌。

如果審視供方（供應(yīng)者挠日，此處即為醫(yī)藥廠商）的激勵和約束，則情況更為復(fù)雜翰舌。對于供方而言嚣潜，其生產(chǎn)供應(yīng)過程中的邊際成本是不斷變化的。通常情況下椅贱，在供應(yīng)擴大的初期懂算，隨著生產(chǎn)數(shù)量的增加，在資源使用更充分庇麦、團隊配合更熟練计技、技術(shù)流程不斷完善等各種因素的促進下，會呈現(xiàn)邊際成本不斷降低的過程山橄。在這個區(qū)間综非，隨著數(shù)量的增加，每個產(chǎn)品的平均成本是下降的傅煎，此時供方就可以配合需方的要求琴偿，以較低的價格去交付較大的數(shù)量，達到量價互換的共贏結(jié)果。

然而贼卿，生產(chǎn)供應(yīng)過程中的邊際成本是不能永遠下降的他景。隨著既有資源的潛力被發(fā)掘殆盡、容易生產(chǎn)和供應(yīng)的情景被充分利用彬率，后續(xù)的邊際成本就會逐步上升。這其中的關(guān)鍵是變動成本的不斷提高怯糠，以至超過了固定成本的攤薄速度署隔，由此導(dǎo)致每個新產(chǎn)品生產(chǎn)供應(yīng)的成本上揚。到了這個階段瓦统，對于供方贿妹，生產(chǎn)供應(yīng)的越多則成本越高，除非有更高的售價金矛，否則供方就會在適當(dāng)?shù)臄?shù)量點停止供應(yīng)芯急。此時，需方如繼續(xù)要求更大的數(shù)量并以量換價驶俊，供方就難以配合了娶耍。如果強行為之，最終會導(dǎo)致市場短缺的出現(xiàn)饼酿。

在上述供方約束下榕酒，如果需方要求更大的數(shù)量并繼續(xù)獲得價格優(yōu)惠，就需要進行供給側(cè)改革故俐，即：努力降低生產(chǎn)供應(yīng)成本（例如改善生產(chǎn)配置想鹰、提高技術(shù)水平、減少政府稅收药版、降低交易費用等）辑舷，從而使得供應(yīng)模式發(fā)生改變，使廠商在較低的價格下能夠提供較大的產(chǎn)品數(shù)量槽片，從而滿足需方意圖何缓。在我國醫(yī)藥帶量集采工作中，管理部門為了實現(xiàn)以量換價的政策目標(biāo)筐乳，往往需要采用行政手段去幫助醫(yī)藥廠商降低供應(yīng)成本撤掀，包括加快回款、強制醫(yī)院使用中標(biāo)藥品等涨给，就是典型案例拂谆。

總之，在醫(yī)藥市場運行中念肆，“量大價低”并非永遠成立姓纲，而僅是在生產(chǎn)供應(yīng)邊際成本較低的區(qū)間內(nèi)可以實現(xiàn)，如果供需雙方希望在更大數(shù)量上實現(xiàn)此意圖徊疆，就要進行供給側(cè)改革以降低供應(yīng)成本愕啰，從而在更大數(shù)量和更低價格上獲得可行性津霜。這就是量價互換的內(nèi)在邏輯。

藥品準(zhǔn)入談判中的量價關(guān)系

眾所周知温盅，我國的國家醫(yī)保承擔(dān)著為14億民眾購買和支付醫(yī)藥服務(wù)的重任曹撩，是我國醫(yī)藥市場中最重要的買方。因此改耽，在藥品目錄準(zhǔn)入談判工作中牡鸥，醫(yī)保部門最大的“底氣”和其能夠為參保人從醫(yī)藥廠商處爭取最大價格優(yōu)惠的基礎(chǔ)，就是廣闊的醫(yī)保用量空間斑匪，這其中體現(xiàn)的就是量價互換的政策意圖呐籽。

但是，同樣是基于量價政策思路蚀瘸，醫(yī)保準(zhǔn)入談判和帶量集采有著顯著不同狡蝶，體現(xiàn)在醫(yī)保談判工作中，管理部門只是用一個潛在的市場空間來換取優(yōu)惠報價贮勃，后續(xù)真正的落地數(shù)量并無強制性的保證贪惹。醫(yī)藥廠商在以較低價格換取進入醫(yī)保目錄的機會后，后續(xù)廣闊的市場空間依然需要廠商去爭取衙猪，去克服后續(xù)各種成本和障礙馍乙。這是醫(yī)保談判工作和帶量集采工作在量價關(guān)系方面最主要的差異，是醫(yī)保談判工作中不可回避的問題垫释。

醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判事實上是一種采購交易丝格，是醫(yī)保部門遴選和議價后采購（數(shù)量不定）醫(yī)藥產(chǎn)品的行為。市場交易中供需雙方都是獲益的（供方得到利潤棵譬，需方獲得剩余）显蝌，因此為了使談判成果能夠真正落地，使得交易最終真正實現(xiàn)唠俄，供需雙方都有責(zé)任去克服后續(xù)障礙〔液疲現(xiàn)實中可以看到，談判藥品進入醫(yī)保目錄后杜戈，如果患者難以在醫(yī)院中獲得處方或難以在地方醫(yī)保獲得報銷赫窄，就會產(chǎn)生很多的社會輿論甚至壓力。政府感受到群眾呼聲拉拨，會推動醫(yī)保及其他部門去修改或制定政策以推進國談藥的落地臭脯，而廠商也會努力打通各個環(huán)節(jié)，以使好不容易進入醫(yī)保目錄的產(chǎn)品能夠?qū)崿F(xiàn)銷售的擴增旦坷。

因此谒娩，對于藥品準(zhǔn)入談判中的量價關(guān)系，其價格的改變是明確的，但其數(shù)量的實現(xiàn)則是潛在的嵌障，需要由供需雙方共同努力放余，去克服后續(xù)成本和障礙，如此才能實現(xiàn)量價互換的最初意圖畦盏。

藥品準(zhǔn)入談判中量價互換的實現(xiàn)框架

基于前述醫(yī)藥產(chǎn)品量價互換的理論邏輯和醫(yī)保談判工作的量價關(guān)系特點征炼，可知：醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判工作中，醫(yī)保部門以廣闊的用量空間來換取廠商優(yōu)惠的售價躬贡，這其中數(shù)量空間的實現(xiàn)和合理價格的議定柒室，取決于供需雙方對后續(xù)障礙因素及雙方克服能力的認知，政府的后續(xù)能力取決于政策空間逗宜，而廠商的后續(xù)能力取決于適宜的談判定價水平（決定了利潤水平和后續(xù)投入能力），由此形成了此處量價互換的基本框架空骚。

具體而言纺讲，在醫(yī)保藥品談判過程中，供需雙方在成交空間（由供應(yīng)方成本和消費者價值構(gòu)成）內(nèi)協(xié)商談判形成價格囤屹，從而劃分了交易雙方的獲利：供方成本與價格之間形成廠商的利潤熬甚，需方價值與價格之間形成消費者剩余。

為了讓交易真正落地肋坚，使得供需雙方的獲利真正兌現(xiàn)乡括，雙方都需要付出努力去克服后續(xù)障礙。這些后續(xù)障礙因素既往已有研究智厌，主要包括了地方醫(yī)保的落地配套诲泌、醫(yī)療機構(gòu)的遴選納入、醫(yī)療人員的認可處方尔兆、銷售終端的銷售運營等四方面內(nèi)容予裳，每個方面都有很多障礙需要克服，都屬于經(jīng)濟學(xué)中所說的交易成本問題蜈坛。對于地方醫(yī)保芙继，其需要為國談新藥開展籌集資金、調(diào)整報銷政策啦铣、調(diào)整醫(yī)院考核政策锻碎、完善管理信息系統(tǒng)等工作；對于醫(yī)療機構(gòu)圈烘，其需要為國談新藥開展新藥遴選討論竖拢、醫(yī)院運營測算、建立管理系統(tǒng)等工作缕兄；對于醫(yī)療人員颅挟，其需要對國談新藥進行學(xué)習(xí)和練習(xí)、建立正確的使用方法、樹立信心等而芥；對于零售藥店律罢，其需要為國談新藥開展運營核算、存儲運輸棍丐、員工培訓(xùn)误辑、管理系統(tǒng)省級調(diào)試等方面工作。

上述成本和障礙因素歌逢，供需雙方需要有明確認知和合理測算巾钉，協(xié)調(diào)合作以進行克服。有些障礙秘案，例如地方醫(yī)保配套政策砰苍、醫(yī)院考核方式調(diào)整、藥店管理系統(tǒng)升級等阱高，可以通過管理部門的政策工具加以克服赚导；另一些障礙，例如醫(yī)療人員的知識獲取和產(chǎn)品測試赤惊、零售藥店的運營補償?shù)群鹁桑瑒t主要依賴于醫(yī)藥廠商的商業(yè)工具，需要投入資金和資源未舟。前者主要由政府推進嘶款，與談判定價關(guān)系不大，而后者需要廠商從利潤空間中抽取資源少烙，因此和談判定價水平密切相關(guān)居删。供需雙方對于談判的結(jié)果、后續(xù)的障礙梁捉、雙方的責(zé)任都需要有明確認知追粉，才能合理地開展醫(yī)保談判并順利實現(xiàn)后續(xù)落地，從而實現(xiàn)醫(yī)保談判中量價互換的政策意圖箍属。上述醫(yī)保藥品談判量價互換政策意圖的實現(xiàn)路徑框架如圖1所示短硼。

醫(yī)保談判后續(xù)障礙的測量和分析

醫(yī)保準(zhǔn)入談判工作中，要對談判藥品后續(xù)成本和障礙因素有理性認知公上，從而在談判中對品種遴選和價格設(shè)定適宜的策略自幕，就必須對后續(xù)障礙的大小和難度有科學(xué)的測量和分析。如前所述幌扁，談判后續(xù)的障礙因素主要包括四個方面：地方醫(yī)保資金和政策配套振袋、醫(yī)療機構(gòu)遴選和納入、醫(yī)療人員的認知和處方憎茂、零售藥店的運營和管理珍语，以下分別闡述锤岸。

醫(yī)保準(zhǔn)入談判后地方醫(yī)保的配套落地，其實是比較復(fù)雜的板乙，和地方政府的財力和能力相關(guān)是偷，也和當(dāng)?shù)丶扔姓呦嚓P(guān)。這方面成本和障礙的測量是比較困難的募逞，也缺乏適宜的測量工具蛋铆。不過這些工作主要是醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部的，可以通過醫(yī)保政策和管理工具來進行推動放接。隨著相關(guān)政策的推進和深化刺啦，地方醫(yī)保的配套工作會日漸完善，從而降低甚至消除這方面的障礙因素纠脾。

醫(yī)保談判藥品在醫(yī)療機構(gòu)中的遴選納入玛瘸，是社會輿論和落地工作的重點，既往很多國談藥落地的爭論都是針對這個環(huán)節(jié)的苟蹈。由于醫(yī)院（此處主要指公立醫(yī)院）內(nèi)普遍有嚴(yán)格的新藥遴選制度和多種政策限制捧韵，并非所有的醫(yī)保談判藥品都能順利進入各級醫(yī)院，而不同的藥品進入醫(yī)院的難度也不盡相同赴碘。這方面的成本和障礙大小可以采用醫(yī)院遴選新藥的一些價值工具進行測算。例如瘫盹，在目前知名度較高的中國醫(yī)療機構(gòu)藥品評價與遴選快速指南中鸡视，就對醫(yī)院新藥遴選的考量維度進行了界定，提出了藥學(xué)特性也较、有效性酒半、安全性、經(jīng)濟性晚乙、其他屬性五個一級維度晨下，其下設(shè)置二級維度并有權(quán)重系數(shù)設(shè)置。對于國談藥品缘违，可以借助此類遴選工具測算其得分拳芹，從而可預(yù)知該藥進入醫(yī)療機構(gòu)的難度和難點，從而在醫(yī)保談判中可以有較為明確的預(yù)知岸腥，為談判策略和結(jié)果提供參考矢勉。

臨床醫(yī)療人員對于藥品的認知和接受度，也是醫(yī)保談判藥品能否順利落地應(yīng)用的重要因素茉唉。這方面的成本和障礙大小固蛾，可采用醫(yī)療視角的藥品價值測量工具來進行測算。不過度陆，雖然藥品臨床價值既往有很多已發(fā)表的評估量表艾凯，但大多是醫(yī)學(xué)特異性的献幔，是為某種疾病或醫(yī)藥產(chǎn)品而特定的，而此處需要的是通用型醫(yī)療價值評估工具趾诗，這方面工作目前也有很多正在進展中蜡感。通過測算藥品的臨床價值，可作為藥品后續(xù)獲得臨床認可和處方可能性的指標(biāo)沧竟，從而為醫(yī)保談判工作提供參考铸敏。

零售藥店運營和管理談判藥品的成本和障礙，和藥品的特性悟泵、藥店原有設(shè)施條件杈笔、藥店和醫(yī)保定點醫(yī)院的關(guān)系等多項因素相關(guān)，其測量也是比較困難的糕非。不過蒙具，這方面的障礙主要可通過醫(yī)保的管理改變和廠商的利益分配來進行克服，醫(yī)保和廠商在談判過程中也可以對此加以估測进登。

總之勒蜀，醫(yī)保談判中管理部門和廠商需要對后續(xù)落地的成本和難度進行測算，基于各種工具和方法對地方醫(yī)保另碍、醫(yī)療機構(gòu)雁碘、醫(yī)療人員和零售藥店的情況進行估計，從而可為醫(yī)保談判工作提供理性的指引自烛。

總結(jié)與討論

本文討論了醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判工作中的量價互換問題啥拘，量價掛鉤、以量換價是我國醫(yī)改政策中常用的工具戈秕，也發(fā)揮了重要的作用血肯，取得了很多改革成果。但從管理學(xué)嫡贷、經(jīng)濟學(xué)理論分析途居，量價互換并非永遠成立，而是有一定的界限和條件的朴埂，如果希望在更大的范圍內(nèi)保持量價互換的合理性和可行性袍镀，就必須配合降低供給成本等改革措施。

與帶量集采不同冻晤，雖然醫(yī)保談判中也強調(diào)以巨大的醫(yī)保用量來換取優(yōu)惠價格的重要性流椒，但后續(xù)數(shù)量的實現(xiàn)需要供需雙方的共同努力，地方醫(yī)保配套明也、醫(yī)療機構(gòu)遴選宣虾、醫(yī)療人員認可、零售藥店運營等方面都有很多的成本和障礙温数，需要醫(yī)保部門和醫(yī)藥廠商共同去克服绣硝，而這反過來要求醫(yī)保談判中雙方要有理性的預(yù)期蜻势，從而在品種遴選、定價準(zhǔn)入等階段有適宜的安排鹉胖，才能實現(xiàn)醫(yī)保談判中量價互換握玛、惠及患者的政策目的。

當(dāng)然甫菠，雖然本文闡述了醫(yī)保談判量價互換的實現(xiàn)邏輯挠铲，但具體實踐中后續(xù)障礙和成本的測量、相關(guān)制度的設(shè)計寂诱、供需雙方責(zé)權(quán)利的分?jǐn)偟鹊确矫孢€是非常復(fù)雜的网孕，實施適宜的政策和管理殊為不易，需要在未來的研究和實踐中不斷深入搓陈，從而幫助我國醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判工作的開展和實施更為順利慢筝。（ZGYB-2024.05）