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2019年，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低、技術(shù)含量更高的無導(dǎo)線心臟起搏器正式在中國獲批，開始應(yīng)用于臨床。

按理，無導(dǎo)線起搏器作為一種創(chuàng)新器械觉既，本該隨著使用時(shí)間的推移，在臨床越用越廣乳幸。但隨著DRG/DIP改革的深入瞪讼，這款產(chǎn)品在一些地區(qū)的臨床使用反而逐漸減少。

原因是粹断，許多地區(qū)并不存在一個(gè)單獨(dú)為無導(dǎo)線起搏器設(shè)置的獨(dú)立病組殖祈，只能與傳統(tǒng)起搏器共用同一個(gè)病組。但無導(dǎo)線起搏器價(jià)格高昂恼孩，臨床只要使用便會(huì)輕易超支粮戈。長此以往，許多心內(nèi)科醫(yī)生便不再愿意推薦患者使用這款產(chǎn)品牙硫，甚至患者主動(dòng)提出使用需求也會(huì)被拒絕亭圆。

《健聞咨詢》了解到，對于是否覆蓋無導(dǎo)線心臟起搏器這種產(chǎn)品防徊，目前一些商業(yè)健康險(xiǎn)正在觀望柏豆。

DRG/DIP改革之下，還有高值創(chuàng)新產(chǎn)品難以在公立醫(yī)院立足选芦。即便這些產(chǎn)品可以被某些商業(yè)健康險(xiǎn)支付这毁，但支付場景正在變得越來越少。

這似乎帶來了一個(gè)困境——DRG/DIP改革如火如荼赌列，行業(yè)期待的多層次保障卻難以與其相向而行混闪。

DRG下，患者只有兩種選擇阅嘶，如果要選擇高值產(chǎn)品畏梆，只能全自費(fèi)；或者接受DRG奈懒，聽從醫(yī)生的全部臨床安排。這其中似乎很難存在一個(gè)中間地帶——既享受基本醫(yī)保支付宪巨，又可以使用商保支付來選擇更高層次的治療手段磷杏。

問題的關(guān)鍵似乎在于溜畅，基本醫(yī)保的“基本”二字邊界究竟在哪里？能不能允許患者在公立醫(yī)院內(nèi)有“豐儉由人”的商保使用選擇權(quán)极祸？

這一切要從“公立醫(yī)院的高值產(chǎn)品去哪了”說起慈格。

公立醫(yī)院里的高值產(chǎn)品正在減少

在許多公立醫(yī)院，進(jìn)口PD-1藥品正在越來越難被買到遥金。

曾有商保公司為設(shè)計(jì)健康險(xiǎn)產(chǎn)品做過調(diào)研浴捆，發(fā)現(xiàn)有越來越多的省級腫瘤專科醫(yī)院將多款進(jìn)口PD-1藥物從醫(yī)院藥品目錄中剔除稿械，其中包括了大名鼎鼎的K藥（默沙東旗下PD-1抑制劑选泻，Keytruda）和O藥（百時(shí)美施貴寶旗下PD-1抑制劑，Opdivo）寿宅。

這兩款藥物曾經(jīng)在中國缺乏PD-1藥物的時(shí)代來到中國洒唇，即便定價(jià)高昂，也迅速實(shí)現(xiàn)了銷售過億的目標(biāo)卫糙。時(shí)至今日卸腐，不少公立醫(yī)院內(nèi)卻難再見到他們的身影。

除了一些頭部的腫瘤醫(yī)院欺靠，雖然醫(yī)院目錄中還有這些進(jìn)口產(chǎn)品屿赶，但究竟能不能開出來，則還涉及到藥占比等因素的考量肾寡，總的來說進(jìn)口PD-1藥物較難成為患者處方的第一選擇差机。

而對于那些院內(nèi)沒有進(jìn)口PD-1藥物的公立醫(yī)院，如果患者實(shí)在有強(qiáng)烈的使用意愿赃慰，醫(yī)院會(huì)將處方流轉(zhuǎn)到院外荐多，走院外特藥的渠道。但在一些地區(qū)纪尊，這種渠道購買的院外藥品也會(huì)被納入“本次診療費(fèi)用”中候殿，受到DRG管控，所以醫(yī)生們也較少使用這種方式給患者開藥献雅。

一位中部省份腫瘤尩锟迹科醫(yī)院的醫(yī)生告訴《健聞咨詢》，目前醫(yī)院內(nèi)的進(jìn)口藥品幾乎已經(jīng)“消失殆盡”挺身，如果患者想要使用這些進(jìn)口藥品侯谁，只能選擇院外渠道。

而醫(yī)生們雖然會(huì)幫助患者開具可以流轉(zhuǎn)至院外的處方章钾，但是出于風(fēng)險(xiǎn)考慮墙贱，并不接受患者帶著這些院外藥品在院內(nèi)使用。

上述醫(yī)生表示，受各種醫(yī)保政策影響惨撇，目前醫(yī)院內(nèi)只保有少量的醫(yī)保目錄外藥品伊脓。

西南地區(qū)一家三甲醫(yī)院心內(nèi)科主任告訴《健聞咨詢》，在醫(yī)保政策組合拳的影響下魁衙，想要在公立醫(yī)院內(nèi)使用高值藥械报腔，面臨重重阻礙。

比如剖淀，當(dāng)同樣的藥物存在集采藥物的選項(xiàng)時(shí)纯蛾，醫(yī)生使用進(jìn)口藥物就會(huì)成為重點(diǎn)詢問的對象∽阌妫“我們需要給一個(gè)說法留旱。而病人自身的要求并不能成為一個(gè)被承認(rèn)的理由，因?yàn)獒t(yī)保部門會(huì)認(rèn)為病人要求是可以溝通偽造的条馍，無法監(jiān)管顶恍。”

除此之外寓鳄，對于一些高值藥械的臨床使用蔼处，甚至需要經(jīng)過醫(yī)院紀(jì)委的批準(zhǔn)——包括填報(bào)申請單，解釋使用原因等環(huán)節(jié)跛孕。醫(yī)生只有在獲得醫(yī)院紀(jì)委簽字以后铭能，才能允許本次的臨床使用。

更重要的是舟鲁，這個(gè)地區(qū)DRG下的心臟起搏器相關(guān)病組的定價(jià)是5萬元左右励螺，但是無導(dǎo)線起搏器在當(dāng)?shù)氐氖蹆r(jià)是18萬左右。也就是說坡沿，即便不考慮其他所有成本糊探，光是使用這個(gè)產(chǎn)品本身，就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重超支河闰。

該名心內(nèi)科主任表示科平，去年自己科室DRG病組的虧損達(dá)40萬元，這些DRG病組的虧損有相當(dāng)一部分都會(huì)分?jǐn)偟脚R床醫(yī)生頭上姜性，通過扣罰他們的績效獎(jiǎng)金作為填補(bǔ)瞪慧。

比他們情況更糟糕的兄弟科室，因?yàn)镈RG超支被扣了180萬元的獎(jiǎng)金部念，平均到30多位醫(yī)生身上弃酌，對醫(yī)生們的工作積極性造成了巨大打擊。

一位北方城市三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主任直言儡炼，“醫(yī)院目前只能提供基本的醫(yī)療服務(wù)妓湘，而這個(gè)‘基本’則是由醫(yī)保部門定義的，至于更高層次的醫(yī)療需求，醫(yī)院沒有辦法滿足多柑∧淌牵”

誰趕走了高值產(chǎn)品？

多名受訪者認(rèn)為平俘，多措并舉的醫(yī)保政策，客觀上減少了醫(yī)生決策的選擇空間玻温。

一位醫(yī)務(wù)工作者介紹說猴豁，醫(yī)生在給患者選擇藥品時(shí)，自主權(quán)并不大级闭。比如悲碰，對于如腫瘤化療患者，通常大部分醫(yī)療資源消耗集中在化療藥物上本洁，可能藥占比會(huì)超過50%泻磅，甚至達(dá)到70%。DRG/DIP設(shè)定了支付標(biāo)準(zhǔn)搔片，且醫(yī)院也設(shè)置了藥占比考核煞松。在這種情況下，患者如果還需要使用更高價(jià)格的藥品脸缆，醫(yī)生就可能建議全自費(fèi)芳争，否則醫(yī)院就會(huì)面臨超支，科室和醫(yī)生也會(huì)在藥占比指標(biāo)考核中面臨處罰别粮。

“醫(yī)保準(zhǔn)入和院端準(zhǔn)入這兩件事情是并行的懈词，只有同時(shí)發(fā)生才能帶來絕對的量”绲”一位健康險(xiǎn)行業(yè)從業(yè)者介紹坎弯，對于藥企來說，不進(jìn)醫(yī)保進(jìn)院肯定存在難度译暂，但即便是進(jìn)入醫(yī)保后抠忘，進(jìn)院還要受限于醫(yī)院藥品目錄等各種影響因素。

因此秧秉，能不能開出某種藥的處方褐桌，一般是公立醫(yī)院綜合的評估結(jié)果。

醫(yī)生們只能盡力尋找應(yīng)對方法象迎。比如荧嵌，將一些診療行為和藥品從住院轉(zhuǎn)移到門診，以規(guī)避DRG的考核砾淌。但現(xiàn)在針對門診的商保產(chǎn)品賠付差啦撮、數(shù)量少，覆蓋面也不夠廣，并不能很好的滿足患者需求例是。

更多的情況是卡宛，醫(yī)生推薦患者自帶藥品，從門診大藥房或院外其他渠道自購藥品狐怯，住院的時(shí)候藥品就不會(huì)記載在住院賬上胚闲，只記輸液費(fèi)賬，以此規(guī)避DRG的管控颜肥。

“雙通道”管理藥品可以通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道同步納入醫(yī)保支付缭柄，也就是說，即使這些藥在患者看病的醫(yī)院暫時(shí)沒有退厕，患者也可以在“雙通道”定點(diǎn)藥店購買软架。

多名行業(yè)人士表示，總體來講寸颇，對藥品的限制還算有一些余地可供周旋弄讥，因?yàn)樗幤返奶幏搅鬓D(zhuǎn)已經(jīng)是比較成熟的通路。但耗材的使用卻難度翻倍础健，因?yàn)榛颊吆茈y僅靠自己在院外買到醫(yī)療耗材谋啃，而且醫(yī)療耗材的使用也只能發(fā)生在院內(nèi)。

這意味著烦租，許多高值創(chuàng)新器械即便商保能支付延赌，但想在院內(nèi)使用仍然有不小的難度。

花費(fèi)過低也可能成為“麻煩”叉橱。一位前DRG信息化領(lǐng)域從業(yè)者介紹挫以，醫(yī)保的DRG病組測算包含了自費(fèi)部分，如果這部分費(fèi)用全部轉(zhuǎn)移到院外或門診窃祝，導(dǎo)致患者的總費(fèi)用遠(yuǎn)低于基本病例掐松，會(huì)被識別為低倍率病例，被醫(yī)保部門重點(diǎn)關(guān)注和排查粪小。

集采大磺，同樣是高值藥品難以使用的因素之一，因?yàn)榧芍笜?biāo)會(huì)直接影響到用藥情況探膊。對于醫(yī)院來說杠愧，必須優(yōu)先完成集采承諾的數(shù)量，才能再給開出同類藥中的高值產(chǎn)品逞壁。

一位西南地區(qū)腫瘤屃骷茫科醫(yī)院工作人員表示，雖然原研藥债轰、進(jìn)口藥的使用渠道是暢通的铆糙，但從醫(yī)院管理的角度出發(fā)會(huì)存在很大的困境缕翁。在醫(yī)院的集采任務(wù)沒有完成的情況下，一般醫(yī)生肯定是優(yōu)先集采藥械琴，而非使用原研藥叠凸。

與之前的問題相同，“患者的個(gè)人需求”由于難以把關(guān)狰了，在出現(xiàn)集采藥都沒有用完就使用原研藥的審查過程中滨鼠，會(huì)給醫(yī)生帶來無法自證的困境。

高價(jià)值的藥品成為了公立醫(yī)院中越來越難以觸及的山峰凯辆。

商保公司的困惑掸栋，患者沒有選擇權(quán)嗎？

DRG改革會(huì)給商保帶來什么宜裂？許多商保公司都在思考這個(gè)問題。

一家商保公司相關(guān)負(fù)責(zé)人注意到缕圣，DRG實(shí)施以來掀哎，商保公司健康險(xiǎn)的件均賠款額出現(xiàn)了下降，一定層面反映出醫(yī)保DRG控費(fèi)的效果旺坠，同時(shí)患者無法選擇進(jìn)口/自費(fèi)藥品和耗材的現(xiàn)象頻出乔遮。

這種現(xiàn)象雖然無法完全歸因于DRG，但是對于銷售端來說取刃，代理人們的情緒悲觀已經(jīng)顯現(xiàn)蹋肮，大家都認(rèn)為是DRG的使用對商保產(chǎn)生了消極影響。

如今矛盾的源頭璧疗，來源于DRG的基本測算思路坯辩。DRG基于區(qū)域范圍內(nèi)病種歷史住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，總住院費(fèi)用數(shù)據(jù)崩侠、醫(yī)逼崮В基金收支預(yù)算確定，“目錄外藥物”并不會(huì)從中分離却音。

即便患者想要自費(fèi)改抡，仍會(huì)被算到整個(gè)單次就診費(fèi)用里，并不會(huì)獨(dú)立出來系瓢。醫(yī)生出于考核的壓力阿纤，便不愿意給患者使用自費(fèi)產(chǎn)品。

除此之外撼由，醫(yī)院的管理也是復(fù)雜的荡将。

一位健康險(xiǎn)產(chǎn)品負(fù)責(zé)人分析，醫(yī)院端所面臨的監(jiān)管環(huán)境左撤，首先是醫(yī)保的管控潭均，DRG對住院的強(qiáng)控制不會(huì)給醫(yī)院太多的空間校搀。其次，醫(yī)院在很多自費(fèi)指標(biāo)上又面臨著國考的壓力号找，受到衛(wèi)健委的管理房幌。尤其是大型醫(yī)院面臨的考核壓力會(huì)非常大∧嗵迹“即使并未虧損膜护，而僅僅是這一單沒有處理好，醫(yī)院都可能面臨當(dāng)年考核指標(biāo)不達(dá)成泰牵、醫(yī)生和科室扣錢的問題锭测。對于醫(yī)院和醫(yī)生來講就是得不償失了〗嬉鳎”

有保險(xiǎn)公司曾跟醫(yī)院探討過侦铜，可不可以將耗材單獨(dú)供應(yīng)。但同樣會(huì)導(dǎo)致DRG的財(cái)務(wù)口徑的費(fèi)用和診療行為不一致钟鸵。在醫(yī)保支付項(xiàng)下钉稍，“醫(yī)療和費(fèi)用之間一致”成了一堵銅墻鐵壁。

在這樣的“絕對防御”面前棺耍，商業(yè)保險(xiǎn)公司不禁發(fā)問：“基本醫(yī)保究竟允不允許贡未，在公立醫(yī)院內(nèi)可以有非基本的醫(yī)療活動(dòng)？”

商保公司認(rèn)為蒙袍，既然醫(yī)保定位是保障基本醫(yī)療需求俊卤，就要承認(rèn)在醫(yī)院里必然存在一些非基本的醫(yī)療活動(dòng)。而這些中高端需求正是商保公司的發(fā)展空間害幅。

雖然從未有過醫(yī)院內(nèi)不能使用醫(yī)保目錄外的高值產(chǎn)品的規(guī)定消恍，但是基于DRG，集采矫限、飛檢等手段哺哼，這類產(chǎn)品的使用受到了極大限制，且缺乏監(jiān)督叼风，而這往往是商保產(chǎn)品開發(fā)的重要方向虽柜，自然逐漸難有立足之地。

有醫(yī)保政策研究者指出威众，保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)還是存在較大差異的——臨床醫(yī)學(xué)追求的是最佳療效财偶，疾病的診斷準(zhǔn)確性和治療方案的有效性是醫(yī)生的追求；而保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)追求的是最佳性價(jià)比哼股，用最小的資源消耗發(fā)揮最大的社會(huì)價(jià)值课枉。

正因如此，臨床醫(yī)學(xué)的著眼點(diǎn)更多是個(gè)案荧肴，而保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)考慮的則是群體杆赃。把資源進(jìn)行合理調(diào)配莲疤，以讓更可能多的人獲得有效治療為前提，再此基礎(chǔ)上再選擇最佳的治療方案宣忧，所以一個(gè)治療手段是否具備經(jīng)濟(jì)性砍机，是保險(xiǎn)的最大考慮。在這種思路的指揮下锤扣，才有了如今的醫(yī)保政策铭莱。

上述健康險(xiǎn)負(fù)責(zé)人分析稱，現(xiàn)在的商保對醫(yī)院是沒有任何收益的遣妥，商保賠付了多少錢與醫(yī)院無關(guān)擅编，醫(yī)院也并不能從商保的賠付中獲得額外收入。

在商保公司看來箫踩，雖然大家倡導(dǎo)的多層次保障體系很美好爱态，但對目前的醫(yī)院來講，其實(shí)仍然只有基本醫(yī)保這一個(gè)支付方境钟≈辏“未來要能更多實(shí)現(xiàn)由商保直接向醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付，這才行得通吱韭。”

“比如說我們商庇愕模現(xiàn)在能報(bào)銷進(jìn)口的支架理盆，但有些醫(yī)院的醫(yī)生還是不能也不敢用，因?yàn)樗麄円挥镁秃芸赡軙?huì)超支凑阶≡彻妫”

醫(yī)院的訴求是能自由使用高價(jià)值的藥品和器械，更重要的是不要計(jì)入醫(yī)保DRG考核宙橱，“現(xiàn)在如果這樣做么缴，就會(huì)造成費(fèi)用和病歷不一致。這個(gè)癥結(jié)如果能打開版掘，商業(yè)保險(xiǎn)能夠通過別的方式付給醫(yī)院犁式，并證明是我們商保公司在支付，從而改善這種情況昔疆“鲋”

雖然醫(yī)保政策和DRG支付方式有著穩(wěn)定的方向，但其實(shí)在具體實(shí)踐中谤郑，各個(gè)地方的政策細(xì)節(jié)存在極大差異鲸嫁，一個(gè)地區(qū)的醫(yī)保資金充裕程度，也決定了政策的導(dǎo)向和執(zhí)行的力度直呈。

這就意味著兜诞，對于保險(xiǎn)產(chǎn)品來說翰鬓，其實(shí)也并非完全沒有任何空間。

比如惠民保產(chǎn)品就是比較成功且非常典型的惋涌、可以覆蓋一部分非醫(yī)保目錄內(nèi)產(chǎn)品的商保產(chǎn)品坟翠，在一定程度上彌補(bǔ)了此處的空白。

從商保公司的角度出發(fā)襟雷，則更希望中間地帶的產(chǎn)品也能做差異化刃滓，做到“豐儉由人”，付了多少錢與能夠享受到的保障的目錄和報(bào)銷的比例可相匹配耸弄。但想要做到這一點(diǎn)咧虎，可能難以推廣全國，只能適配到某個(gè)區(qū)域才能摸透计呈。