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國務院辦公廳關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見

國辦發(fā)〔2024〕38號

各省林乍、自治區(qū)涨缚、直轄市人民政府叁温，國務院各部委瓦胎、各直屬機構：

為積極應對人口老齡化拓春、就業(yè)形式多樣化，適應人口流動和參保需求變化毒沥，持續(xù)鞏固拓展全民參保成果弦密，夯實基本醫(yī)療保險制度根基，經(jīng)國務院同意棋躬，現(xiàn)就健全基本醫(yī)療保險參保長效機制提出以下意見愁反。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導剪勿，全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中贸诚、三中全會精神，完整準確全面貫徹新發(fā)展理念厕吉，加快構建新發(fā)展格局酱固，著力推動高質量發(fā)展，堅持以人民為中心的發(fā)展思想头朱，深入實施全民參保計劃运悲，強化部門聯(lián)動，加快補齊短板项钮，分類精準施策班眯，優(yōu)化參保結構，提高參保質量烁巫，維護群眾依法參保權益署隘，在高質量發(fā)展中增進民生福祉，切實解決好群眾看病就醫(yī)的后顧之憂亚隙。

——明晰各方責任磁餐，落實依法參保。落實公民依法參加基本醫(yī)保的權利和義務督羊，引導公民增強自身健康第一責任人意識和主動參保意識耸颁，推動用人單位依法履行繳費義務，壓實各級政府及部門責任塑赁，形成政府主導舞绝、部門協(xié)同童丢、基層動員、單位履責吆踏、個人盡責的共建共治共享格局择车。

——完善政策措施，鼓勵連續(xù)參保轩丁。規(guī)范統(tǒng)一參保管理服務阀严，完善激勵約束、分類資助參保等措施仙商，有效調(diào)動基層積極性砚凳，健全參保長效機制，形成良好參保局面钞钙。

——提升服務質量鳄橘，強化有感參保。從參保登記芒炼、申報繳費瘫怜、管理服務、動員宣傳本刽、績效考核鲸湃、待遇保障等多方面采取綜合性舉措，持續(xù)深化改革子寓，提升醫(yī)保服務便捷性暗挑、可及性和定點醫(yī)藥機構服務規(guī)范性，不斷提高參保群眾滿意度和獲得感别瞭。

二窿祥、完善政策措施

（一）完善參保政策。進一步放開放寬在常住地蝙寨、就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制晒衩。特大城市、超大城市要切實落實持居住證參保政策墙歪，推動外地戶籍中小學生囚缝、學齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保。超大城市要取消靈活就業(yè)人員抄瀑、農(nóng)民工旧匈、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制，做好在就業(yè)地參加職工醫(yī)保工作隆惊。鼓勵大學生在學籍地參加居民醫(yī)保闯智，落實參保相關政策，抓好大學生參加居民醫(yī)保擴面工作蹬寸。

（二）完善籌資政策犹耻。推進居民醫(yī)保繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤割对，保持財政補助和個人繳費合理的比例結構氏堤。對特困人員耀骆、最低生活保障對象砰普、符合條件的防止返貧監(jiān)測對象等困難群眾參保按有關規(guī)定給予分類資助。落實從失業(yè)保險基金中支付領取失業(yè)保險金人員的職工醫(yī)保（含生育保險）費政策辑皿，并確保與參保職工同等享受醫(yī)療保險时簸、生育保險待遇。支持職工醫(yī)保個人賬戶用于支付參保人員近親屬參加居民醫(yī)保的個人繳費及已參保的近親屬在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥發(fā)生的個人自付醫(yī)藥費用赖晶。適應就業(yè)形式多樣化律适，研究完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式。

（三）完善待遇政策嬉探。在鞏固住院待遇水平基礎上擦耀，可根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)保基金承受能力涩堤，穩(wěn)步提升基本醫(yī)保門診保障水平。有條件的地區(qū)可將居民醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強門診保障分瘾，并向基層醫(yī)療機構傾斜胎围，引導群眾在基層就醫(yī)。

建立對居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機制德召。自2025年起白魂，對斷保人員再參保的，可降低大病保險最高支付限額上岗；對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員福荸，之后每連續(xù)參保1年，可適當提高大病保險最高支付限額膀概。對當年基金零報銷的居民醫(yī)保參保人員疤草，次年可提高大病保險最高支付限額。連續(xù)參保激勵和零報銷激勵度限，原則上每次提高限額均不低于1000元孩板，累計提高總額不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險原封頂線的20%。居民發(fā)生大病報銷并使用獎勵額度后浙梗，前期積累的零報銷激勵額度清零蛆删。斷保之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計算务冠。具體政策標準由各省份根據(jù)醫(yī)蓖痹茫基金承受能力等實際情況確定。

自2025年起丈揖，除新生兒等特殊群體外目露，對未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參比璋或未連續(xù)參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個月妻铲；其中愿瘫，未連續(xù)參保的，每多斷保1年吞杭，原則上在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月盏浇，參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期芽狗，連續(xù)斷繳4年及以上的绢掰，修復后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和原則上不少于6個月。繳費參照當年參保地的個人繳費標準童擎。等待期具體標準由各省份根據(jù)自身情況確定滴劲。

三、優(yōu)化管理服務

（四）準確掌握參保情況顾复。國家醫(yī)保局建立全民參保數(shù)據(jù)庫班挖，實現(xiàn)“一人一檔”管理，定期將未參保人員信息推送至省級醫(yī)保部門芯砸。省級醫(yī)保部門要及時掌握本地區(qū)常住人口萧芙、戶籍人口、參保人員假丧、未參保人員等信息双揪，定期更新全民參保數(shù)據(jù)庫。發(fā)揮各地基層網(wǎng)格化管理優(yōu)勢幢耍，對于人戶分離的應參保未參保人員链愉，戶籍地與常住地加強配合，共同落實參保擴面責任忿和。持續(xù)做好重復參保治理工作拦吓，優(yōu)化新增參保登記，提升參保質量看卦。

（五）協(xié)同開展參保動員支你。每年9月開展基本醫(yī)保全民參保集中宣傳活動。廣泛發(fā)動各級醫(yī)保部門惩凉、經(jīng)辦服務機構旷动、定點醫(yī)藥機構、相關政府部門及企事業(yè)單位開展宣傳動員恒襟，充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用赂裸，創(chuàng)新宣傳形式，豐富宣傳載體，講好醫(yī)保故事贾虽，回應社會關切逃糟，讓群眾充分了解政府投入情況以及基本醫(yī)保在抵御疾病風險、減輕醫(yī)藥費用負擔方面的積極作用蓬豁，普及醫(yī)療保險互助共濟绰咽、責任共擔、共建共享理念地粪，營造良好參保氛圍取募。鼓勵有條件的地區(qū)探索以家庭為單位組織動員參保。積極依托社會力量蟆技，發(fā)揮志愿宣講員玩敏、形象大使等作用，培養(yǎng)一支懂醫(yī)保质礼、有熱情旺聚、肯奉獻的參保宣傳動員隊伍。

（六）大力提升服務能力眶蕉。推動落實出生醫(yī)學證明砰粹、戶口登記、醫(yī)保參保妻坝、社會保障卡申領等“出生一件事”集成化辦理奋肄，簡化手續(xù)，優(yōu)化流程折扮，促進監(jiān)護人為新生兒在出生當年參保。醫(yī)保部門和稅務部門要豐富參保繳費方式耀即，拓展個人繳費及納入醫(yī)保結算的醫(yī)藥費用查詢渠道竭豺，為參保人員提供線上線下多樣化、便捷化的參保繳費等服務藻着。用3年時間逐步統(tǒng)一全國居民醫(yī)保集中征繳期裤魔。發(fā)揮商業(yè)銀行、商業(yè)保險機構等網(wǎng)點作用猩僧，延伸醫(yī)保公共服務赖巴。健全完善個人信息授權查詢和使用機制，助力參保人員在購買商業(yè)健康保險等方面獲得便捷服務纲析。

（七）切實改善就醫(yī)體驗猩刁。加強定點醫(yī)藥機構管理，增強醫(yī)藥服務可及性农浓。積極創(chuàng)造條件新蟆，將自愿申請且符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保結算范圍，推動實時結算。推進村衛(wèi)生室合理配備國家集采藥品琼稻，方便農(nóng)村居民就近看病就醫(yī)吮螺，更好推進分級診療。加強定點醫(yī)藥機構監(jiān)管帕翻，加大對欺詐騙保等違法違規(guī)行為的整治力度鸠补，用好醫(yī)保基金嘀掸，減輕群眾醫(yī)藥費用負擔紫岩。大力推動醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、社會保障卡（含電子社焙崤梗卡）被因、移動支付等數(shù)字化醫(yī)保服務應用。

四衫仑、強化部門協(xié)同

（八）明確部門職責梨与。醫(yī)保部門統(tǒng)籌做好參保動員、預算編制满戒、基金收支枚从、轉移接續(xù)、宣傳解讀等工作蕴黎，加強醫(yī)遍皇ǎ基金管理和監(jiān)督。人力資源社會保障等部門與醫(yī)保部門協(xié)同做好參保登記工作阱剂。稅務部門做好征收工作和繳費服務嫡靠，及時回傳繳費信息，加強與醫(yī)保部門數(shù)據(jù)比對乘害，協(xié)助做好參保動員工作杂飘。財政部門按職責對基本醫(yī)保基金的收支汹即、管理情況實施監(jiān)督触咧，審核并匯總編制基本醫(yī)保基金預決算草案唤邻，及時落實各級財政補助資金坡牛。教育部門積極配合醫(yī)保部門，加強工作協(xié)同與數(shù)據(jù)共享泵三，不斷提高學生基本醫(yī)保參保水平耕捞，不得以任何形式強制或變相強制學生購買商業(yè)保險產(chǎn)品。

（九）強化部門聯(lián)動切黔。醫(yī)保部門與公安部門加強配合砸脊，做好參保人員信息與人口信息數(shù)據(jù)比對具篇。醫(yī)保部門與人力資源社會保障部門共同支持社會保險業(yè)務協(xié)同聯(lián)動，協(xié)助做好領取失業(yè)保險金人員繳納職工醫(yī)保（含生育保險）費工作凌埂。各級公安驱显、衛(wèi)生健康、醫(yī)保瞳抓、人力資源社會保障部門積極配合埃疫，做好新生兒“出生一件事”服務。衛(wèi)生健康部門合理編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃孩哑，優(yōu)化醫(yī)療資源配置栓霜，加強醫(yī)療機構行為監(jiān)管。醫(yī)保部門加強與衛(wèi)生健康部門聯(lián)動横蜒，推動醫(yī)療費用增長合理有度且與經(jīng)濟社會發(fā)展水平胳蛮、醫(yī)保籌資水平和群眾承受能力相適應候铸。醫(yī)保部門加強與民政迄岸、衛(wèi)生健康等部門聯(lián)動，動員引導社會力量依法規(guī)范參與醫(yī)療救助活動眨额。醫(yī)保部門會同有關部門推動基本醫(yī)保與商業(yè)保險協(xié)同發(fā)展苗泰，加強多層次醫(yī)療保障銜接。

（十）推進信息共享笋再。醫(yī)保部門要及時掌握參保人員變動信息莲轮，為擴大參保覆蓋面和治理重復參保提供數(shù)據(jù)支撐。各有關部門與醫(yī)保部門在符合國家數(shù)據(jù)安全管理和個人信息保護有關規(guī)定的前提下缤贯，依托各地大數(shù)據(jù)平臺等渠道既帜，及時共享公民出生、死亡和戶口登記瑰柄、遷移径露、注銷等信息，以及醫(yī)療救助對象级汹、在校學生、就業(yè)人員盒卸、企業(yè)設立變更注銷骗爆、基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等的有關信息蔽介。具體共享形式由各地有關部門協(xié)商確定摘投。

五、保障措施

（十一）加強組織領導虹蓄。把堅持和加強黨的領導貫穿于基本醫(yī)保參保各方面和全過程犀呼。各有關部門要按照職責分工，強化系統(tǒng)聯(lián)動，同向發(fā)力外臂，共同推動參保擴面工作坐儿。地方各級人民政府要高度重視，采取有效措施宋光，加強指導督促貌矿，扎實做好參保擴面工作。各級醫(yī)保部門要全力抓好參保工作罪佳，實現(xiàn)參保規(guī)模穩(wěn)中有升逛漫、參保質量不斷提高。統(tǒng)籌地區(qū)要考慮當前與長遠锉择，堅持盡力而為土霞、量力而行，圍繞參保政策沟脓、激勵約束每访、組織動員、部門協(xié)同等方面抓好貫徹實施咨捕，逐步規(guī)范并合理調(diào)整有關政策闰收，加強精準測算，確保各項措施平穩(wěn)落地础川，保障基金運行安全平穩(wěn)可持續(xù)淀税。重大事項及時請示報告。

（十二）強化綜合評價韵绿。建立健全參保工作綜合評價體系狂篇，確保壓實責任。各地在落實目標責任中要防止“一刀切”和層層加碼赁栈，避免增加基層負擔岗屏。

（十三）保障資金支持。各地區(qū)按規(guī)定落實經(jīng)費保障政策漱办。有條件的地區(qū)可根據(jù)參保計劃完成情況及參保質量等情況給予激勵这刷，充分調(diào)動基層積極性。財政部娩井、國家醫(yī)保局將各地參保工作等績效情況作為分配中央財政醫(yī)療服務與保障能力提升補助資金（醫(yī)療保障服務能力建設部分）的調(diào)節(jié)系數(shù)暇屋。

國務院辦公廳

2024年7月26日