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稀缺號(hào)颅蟹，是社區(qū)醫(yī)院在分級(jí)診療體系中發(fā)揮作用的一個(gè)工具

文 | 辛穎

編 | 王小

圖/北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向患者展示家庭醫(yī)生的服務(wù)模式 攝/辛穎

2024年7月29日病往，多次搶號(hào)失敗的王楓（化名）佣各，終于掛上了北京協(xié)和醫(yī)院（下稱“協(xié)和醫(yī)院”）婦科門診的號(hào)瞬场，這次她沒(méi)有守在手機(jī)前野瘦，搶在放號(hào)的第一時(shí)間快速點(diǎn)擊丐怯，而是來(lái)到了家門口的社區(qū)醫(yī)院喷好，在此轉(zhuǎn)診翔横、掛號(hào)到協(xié)和醫(yī)院。

那些全國(guó)最難掛的號(hào)梗搅，通過(guò)社區(qū)醫(yī)院變得容易了禾唁。這是2024年上半年北京、上海發(fā)生的一個(gè)重要變化无切。

兩地同時(shí)將大三甲醫(yī)院的部分號(hào)源穗狞，提前放給社區(qū)醫(yī)院，且放到社區(qū)的號(hào)源數(shù)量增多客净，醫(yī)院凭衩、科室范圍也擴(kuò)大了，如北京新增了協(xié)和醫(yī)院等國(guó)家衛(wèi)健委直屬醫(yī)院冀烘。

憑借“號(hào)源”這一珍貴的資源慌位，居民愿意去社區(qū)醫(yī)院就診，并簽約家庭醫(yī)生纬惶。上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（下稱“古美社區(qū)醫(yī)院”）副主任沈真原介紹子宵，4月新政推出后，平均每天和家庭醫(yī)生簽約的有100多人诽闲，“從來(lái)沒(méi)有增速這么快過(guò)”彪性。

讓居民小病在家門口解決，大病上大醫(yī)院科请，逐級(jí)向上轉(zhuǎn)診稍记，形成分級(jí)診療，是中國(guó)醫(yī)改最重要的任務(wù)之一峡竣。此番掛號(hào)規(guī)則的調(diào)整靠抑，就是希望往大三甲擠的輕癥病人留在社區(qū)醫(yī)院。

2023年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《基層衛(wèi)生健康便民惠民服務(wù)舉措》适掰，第一條就提出孕荠，預(yù)約號(hào)源向基層下沉，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生在預(yù)約轉(zhuǎn)診攻谁、檢查稚伍、住院床位等方面的作用，并推動(dòng)不同機(jī)構(gòu)間檢查及檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享戚宦。

“如果號(hào)源能夠?qū)⒒颊呶缴鐓^(qū)醫(yī)院固然是推動(dòng)分級(jí)診療的一件好事个曙，更重要的是，如何借此機(jī)會(huì)受楼，讓社區(qū)和上級(jí)醫(yī)院整體形成良性互動(dòng)垦搬，真正體現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院在分級(jí)診療體系中的價(jià)值⊙奁”中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)醫(yī)保專委會(huì)秘書長(zhǎng)傅虹橋說(shuō)猴贰。

No.1

優(yōu)先掛號(hào)的引力

王楓在北京市預(yù)約掛號(hào)統(tǒng)一平臺(tái)看到对雪，協(xié)和醫(yī)院婦科一周之內(nèi)的號(hào)源已經(jīng)全都沒(méi)有了。她的朋友花1200元掛上了協(xié)和醫(yī)院國(guó)際部的門診號(hào)证摩，“太貴了”树颖。她說(shuō)。

此前王楓已經(jīng)輾轉(zhuǎn)去過(guò)三家北京的三甲醫(yī)院?jiǎn)栐\诡亥，病情雖然大有緩解效聂，但始終沒(méi)有痊愈，所以王楓還是想到最頂尖的協(xié)和醫(yī)院試試看卑裹，連續(xù)幾天的下午四點(diǎn)在手機(jī)“蹲守”醫(yī)院放號(hào)都失敗后枷澜，她已經(jīng)要放棄了。

偶然間王楓看到社區(qū)醫(yī)院可以優(yōu)先掛號(hào)的消息蜒媳，從家走到社區(qū)醫(yī)院五分鐘跷缀，掛號(hào)費(fèi)報(bào)銷后1元，她決定試試古贡。到社區(qū)醫(yī)院后尖初，醫(yī)生登錄北京市基層衛(wèi)生預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)平臺(tái)（下稱“轉(zhuǎn)診平臺(tái)”），王楓能看到兩周內(nèi)的號(hào)源桶淡，協(xié)和醫(yī)院還有三天有號(hào)可以選擇。

王楓成功預(yù)約了協(xié)和醫(yī)院的號(hào)寥掐。至2024年5月靴寂，這個(gè)轉(zhuǎn)診平臺(tái)已經(jīng)覆蓋北京全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和126家上級(jí)醫(yī)院。北京市衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹召耘，上級(jí)醫(yī)院要為社區(qū)預(yù)留30%以上的號(hào)源百炬，其中50%為專家號(hào)。

22家北京市衛(wèi)健委所屬醫(yī)院的力度更大污它，在常規(guī)放號(hào)周期兩周前剖踊，按比例為外地來(lái)京的患者、診間預(yù)約患者預(yù)留號(hào)源后衫贬，其余的門診預(yù)約號(hào)源全部放開在該平臺(tái)上德澈。

“起初的轉(zhuǎn)診量很少，到2024年增長(zhǎng)稍明顯固惯“鹪欤”北京市海淀區(qū)一家衛(wèi)生服務(wù)站相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，北京衛(wèi)健委從2023年8月中旬開始培訓(xùn)葬毫，到年底初步使用轉(zhuǎn)診平臺(tái)镇辉。

病人在社區(qū)醫(yī)院就診時(shí)，或有一些癥狀需要去綜合醫(yī)院進(jìn)一步檢查讥捧，或需要明確治療方案娶恕，就需要通過(guò)轉(zhuǎn)診解決揖漫。2024年1月-4月，北京市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總計(jì)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者34.27萬(wàn)人次篓释，較去年同期增長(zhǎng)29.2%垄坡。

同樣的變化發(fā)生在1000多公里外的上海。4月起庞蠕，上海依托市級(jí)分級(jí)診療平臺(tái)筋擒，將37家市級(jí)醫(yī)院、116家區(qū)屬醫(yī)院的門診號(hào)源则菌，早于社會(huì)面五天放給全市248家社區(qū)醫(yī)院破卜。

在上海，大醫(yī)院拿出50%的號(hào)源給社區(qū)踏靴，其中專家號(hào)占25%廷前，專科/專病號(hào)占40%窜无，普通號(hào)占35%贱甥。為應(yīng)對(duì)居民的臨時(shí)就醫(yī)需求，每位出診專家開診前兩天會(huì)再放兩個(gè)號(hào)單獨(dú)留給社區(qū)柄错。

從社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診上來(lái)的患者舷夺，在上海二、三級(jí)醫(yī)院可以享受“優(yōu)先就診售貌、優(yōu)先檢查给猾、優(yōu)先住院”。如在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院颂跨，院方通過(guò)技術(shù)手段在后臺(tái)標(biāo)記家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診來(lái)的患者敢伸，預(yù)約檢查時(shí)會(huì)自動(dòng)識(shí)別予以優(yōu)先，縮短排隊(duì)候檢時(shí)間恒削。

如果社區(qū)醫(yī)院拿到的號(hào)沒(méi)有使用池颈，會(huì)盡快向社會(huì)面開放，確保資源不浪費(fèi)钓丰。

新政推出一個(gè)多月后躯砰，閔行區(qū)莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成了657名簽約居民的轉(zhuǎn)診服務(wù)，超過(guò)該院去年全年的轉(zhuǎn)診量携丁。截至7月21日弃揽，上海閔行區(qū)14家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已完成向上轉(zhuǎn)診9486人次。

傅虹橋指出褂省，大多數(shù)國(guó)家實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療巷卵，是通過(guò)強(qiáng)制病人沒(méi)有基層醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，不能到大醫(yī)院看病，或者沒(méi)有醫(yī)保報(bào)銷帘衣。中國(guó)不適合強(qiáng)制推患者去基層醫(yī)院少锭，但將稀缺的掛號(hào)資源向基層傾斜是吸引患者的手段之一。

No.2

做大醫(yī)院需要的橋梁

幫有需要的患者轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院去税则，其實(shí)一直都是社區(qū)醫(yī)院的職能谎躁，只是以往，患者到社區(qū)轉(zhuǎn)診還不如自己掛號(hào)效率高赡喻。

早期一些地方的轉(zhuǎn)診系統(tǒng)中疮肿，社區(qū)醫(yī)生只是在系統(tǒng)中填寫一張轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單，患者到上級(jí)醫(yī)院能不能掛上號(hào)旭手，什么時(shí)候看上病家么，這張轉(zhuǎn)診申請(qǐng)不起作用。

北京市方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（下稱“方莊社區(qū)醫(yī)院”）在2018年曾主動(dòng)和114掛號(hào)平臺(tái)合作汁掠，“當(dāng)時(shí)將114掛號(hào)平臺(tái)嵌入到我們醫(yī)生診療的系統(tǒng)里略吨，方便給患者精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診，但我們能夠預(yù)約到的號(hào)源和居民自己打114電話能預(yù)約的是完全一樣的考阱〈渲遥”該中心主任劉新穎說(shuō)。

圖/北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置家庭醫(yī)生簽約服務(wù)臺(tái)用于患者健康管理 攝/辛穎

這家管理著7.8萬(wàn)居民健康的社區(qū)醫(yī)院乞榨，是全國(guó)第一家掛牌成立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心秽之，2023年門診量約44萬(wàn)人次。

多年來(lái)北京吃既、上海一直在推進(jìn)號(hào)源下沉考榨、同步完善信息平臺(tái)搭建，過(guò)程中也遇到過(guò)一些難題态秧，一是參與醫(yī)院有限，如國(guó)家衛(wèi)健部門的直屬醫(yī)院沒(méi)有接入平臺(tái)扼鞋。

二是號(hào)源少申鱼。一位社區(qū)醫(yī)生介紹，以前三級(jí)醫(yī)院只有10%的號(hào)源給到社區(qū)云头，其中專家號(hào)就更少捐友，患者還是很難約到合適的醫(yī)生。

三是轉(zhuǎn)診優(yōu)先在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)锁澡，和患者需求有一定偏差埋吊。“以前我們要優(yōu)先將患者轉(zhuǎn)診到區(qū)內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，但方莊地處北京豐臺(tái)與東城神翁、朝陽(yáng)三區(qū)交界地愈苛，社區(qū)的老年患者居多，受交通便利性以及服務(wù)特色等的影響誓贝，區(qū)域內(nèi)的轉(zhuǎn)診不足以滿足居民的需求伶门∮诹ǎ”劉新穎介紹。

要滿足患者的需求棵擂，社區(qū)醫(yī)院有時(shí)就得自己“拼關(guān)系”见炫。方莊社區(qū)醫(yī)院和北京醫(yī)院的心血管科室合作中，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)同在一個(gè)微信群拙达，“比如看心電圖有些拿不準(zhǔn)的問(wèn)題得稼，我們就直接發(fā)群里，北京醫(yī)院的醫(yī)生隨時(shí)回復(fù)俭驮，小問(wèn)題幾句話就解決了回溺，需要轉(zhuǎn)診的就在群里對(duì)接，給患者加號(hào)表鳍、預(yù)約時(shí)間等馅而。”方莊社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生葛彩英說(shuō)譬圣。

然而瓮恭，這樣緊密的合作很稀缺。傅虹橋指出厘熟，社區(qū)和上級(jí)醫(yī)院合作的主動(dòng)權(quán)還是在大醫(yī)院手中屯蹦，全國(guó)各地的優(yōu)秀案例中能夠看到的共通點(diǎn)是，首先轉(zhuǎn)診上來(lái)的患者要達(dá)到一定的量绳姨，這要求社區(qū)醫(yī)院自身發(fā)展的基礎(chǔ)好登澜，才能得到大醫(yī)院的重視；二是從醫(yī)生專業(yè)的角度飘庄，能轉(zhuǎn)上來(lái)復(fù)雜病癥脑蠕，是三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生想看的病人，合作動(dòng)力就強(qiáng)措暗。

目前而言稻沮，“大部分患者還是自己直接掛號(hào)，現(xiàn)在掛號(hào)渠道很多递蚪，也很方便谅沛，社區(qū)轉(zhuǎn)診上來(lái)的患者很少±释妫”北京一家單日門診量過(guò)萬(wàn)的三甲醫(yī)院工作人員直言喳睬。

從特定科室加強(qiáng)合作或許是一個(gè)更容易推動(dòng)的路徑，因?yàn)榛鶎踊颊叩募膊√攸c(diǎn)明顯即荞，如上海通過(guò)社區(qū)預(yù)約號(hào)源的人群中泥出，高血壓、糖尿病患者占比62.5%。

值得注意的是甩高，當(dāng)三級(jí)醫(yī)院號(hào)源更直接的向所有社區(qū)醫(yī)院敞開時(shí)凤阱，夾在其中的二級(jí)醫(yī)院面臨更大的考驗(yàn)，上海財(cái)經(jīng)大學(xué)原衛(wèi)生政策與管理研究中心主任俞衛(wèi)指出霸督，尤其是在北京芹枷、上海這樣的大城市，二莲趣、三級(jí)醫(yī)院的定位重合度非常高鸳慈，如果二級(jí)醫(yī)院不發(fā)展出自己的特色，就難擔(dān)起這個(gè)體系中喧伞，分級(jí)過(guò)渡的角色走芋。

No.3

決定權(quán)在誰(shuí)手里

在成功掛上協(xié)和醫(yī)院的號(hào)后，社區(qū)醫(yī)生提醒王楓潘鲫，“不簽約家庭醫(yī)生的患者翁逞，一年只可以使用兩次轉(zhuǎn)診服務(wù)「嚷兀”

已經(jīng)在北京生活15年的王楓挖函，幾乎沒(méi)在社區(qū)醫(yī)院看過(guò)病，既沒(méi)有建立健康檔案浊竟，也沒(méi)有簽約過(guò)家庭醫(yī)生怨喘。然而“為了以后掛號(hào)方便”，王楓爽快地決定簽約家庭醫(yī)生振定，還意外獲贈(zèng)一份簽約小禮品必怜。

像王楓這樣只為掛號(hào)而來(lái)的不是個(gè)例。上述社區(qū)醫(yī)生解釋城汹，如果患者主動(dòng)要求轉(zhuǎn)診偷菩，一般不會(huì)強(qiáng)行拒絕，原因在于擔(dān)心引起糾紛拄下，尤其是萬(wàn)一存在沒(méi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)的病癥咳蚣，后續(xù)麻煩可能會(huì)更大，社區(qū)醫(yī)院比較注重與居民的關(guān)系齐犀，所以通常會(huì)尊重患者的要求為他轉(zhuǎn)診托习。

“居民想直接到上級(jí)醫(yī)院看病石检，其實(shí)是因?yàn)榇蠹疫^(guò)去的習(xí)慣沒(méi)有轉(zhuǎn)變過(guò)來(lái)滥捣，這需要和社區(qū)醫(yī)院逐漸建立信任的一個(gè)過(guò)程，我們也是盡可能的讓家庭醫(yī)生引導(dǎo)患者合理利用醫(yī)療資源惯斥÷倮ィ”沈真原介紹。

雖然現(xiàn)在有很多患者是被號(hào)源吸引來(lái)的，但在上海古美社區(qū)醫(yī)院每天約2000人次的門診中愿凶，也只有20多名轉(zhuǎn)診患者竖伯，大部分其實(shí)還是被留在了社區(qū)。

號(hào)源下沉增加了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的吸引力因宇，但醫(yī)生并不是簡(jiǎn)單地幫居民掛號(hào)七婴。劉新穎認(rèn)為，“80%的疾病在社區(qū)醫(yī)院都是可以解決的察滑，現(xiàn)在的變化是當(dāng)遇到我們不能解決的問(wèn)題時(shí)打厘，可以精準(zhǔn)地幫患者轉(zhuǎn)入適合的醫(yī)院和適合的科室，更好地為患者提供服務(wù)贺辰』Фⅲ”

只是王楓在轉(zhuǎn)診中遇到了一個(gè)尷尬環(huán)節(jié)，掛號(hào)系統(tǒng)中有三個(gè)可以選擇的協(xié)和醫(yī)院婦科醫(yī)生饲化，但并不顯示這三位醫(yī)生各自擅長(zhǎng)的領(lǐng)域莽鸭，社區(qū)醫(yī)生也不知道怎么選，就讓王楓立刻自己用手機(jī)上網(wǎng)查詢選一個(gè)吃靠。

幫患者掛號(hào)只是第一步硫眨，“更完善的分級(jí)診療體系中，醫(yī)生不應(yīng)該只是把患者送到上級(jí)醫(yī)院撩笆，而是應(yīng)該承擔(dān)健康守門人角色倡挚。號(hào)源下沉真正的核心不在于幫患者掛號(hào)，而是真正體現(xiàn)幫患者分診的服務(wù)價(jià)值筷疹，增加患者黏性蒸拦。這樣即便在那些號(hào)源并不特別緊缺的地方，也能體現(xiàn)出號(hào)源下沉的價(jià)值瞳竖≈┌眩”傅虹橋說(shuō)。

如在英國(guó)的分級(jí)診療乡捧，早期患者不能選擇轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)生的衅滞，到后來(lái)英國(guó)調(diào)整為向上轉(zhuǎn)診時(shí)，有六個(gè)醫(yī)生可以選擇牵观，很多時(shí)候還是需要家庭醫(yī)生來(lái)為患者介紹不同的醫(yī)生的專長(zhǎng)抓惫。

信息化確實(shí)提供了一個(gè)省力的解決方案。同樣在轉(zhuǎn)診平臺(tái)上塌自，北京宣武醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的亞專業(yè)介紹就更詳細(xì)径楼，葛彩英在7月底為一位69歲的簽約患者轉(zhuǎn)診，“他是2007就在我們醫(yī)院建檔了悟旧，這些年我對(duì)他的病情都比較了解嚼锄，他之前摔了一跤减拭，然后查出腦動(dòng)脈血管瘤，這次要考慮手術(shù)区丑，我就幫他轉(zhuǎn)到神外專業(yè)比較好的宣武醫(yī)院拧粪，根據(jù)平臺(tái)上的簡(jiǎn)介，預(yù)約了一位擅長(zhǎng)看血管畸形的醫(yī)生”沧侥。

但信息化的建設(shè)成本大可霎、難度高，從多年來(lái)北京宴杀、上海的轉(zhuǎn)診平臺(tái)搭建發(fā)展就可看出啥纸。比如北京的轉(zhuǎn)診平臺(tái)，仍然沒(méi)有和社區(qū)醫(yī)院的系統(tǒng)打通婴氮。因?yàn)檗D(zhuǎn)診平臺(tái)使用的是公用網(wǎng)絡(luò)斯棒，社區(qū)醫(yī)生平時(shí)用來(lái)問(wèn)診的電腦，使用的是醫(yī)保專網(wǎng)主经，不能訪問(wèn)外網(wǎng)荣暮，所以有些社區(qū)醫(yī)院讓醫(yī)生在手機(jī)上操作，但屏幕不適配仇钞、字體較小嗡窑，操作并不十分方便。于是有些社區(qū)醫(yī)院?jiǎn)为?dú)有一臺(tái)公用網(wǎng)絡(luò)電腦毯甘，讓需要轉(zhuǎn)診的患者問(wèn)診后統(tǒng)一到這里去掛號(hào)夭蹦。

無(wú)論是否有足夠強(qiáng)大的信息化助力，俞衛(wèi)都認(rèn)為沙书，在分級(jí)診療體系中耳恭，更重要的仍是醫(yī)生之間的連接，“現(xiàn)在已經(jīng)有三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生的溝通优学，但范圍太小叹惕，希望能夠借由號(hào)源的撬動(dòng)，未來(lái)讓每一個(gè)社區(qū)醫(yī)院手里握有一批三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生資源陡敞，有互動(dòng)的溝通随巴，才能完整的做好患者管理，體現(xiàn)分診體系的價(jià)值”掖沸。

葛彩英近來(lái)在幫一位熟識(shí)的協(xié)和醫(yī)院醫(yī)生招募患者殖咨，這是一個(gè)治療老年男性勃起功能障礙（ED）的臨床研究≈蛞啵“我一開始以為幫不上什么忙诈泼，但其實(shí)老年糖尿病患者中的ED病癥比例還挺高，所以社區(qū)也有不少患者感興趣此洲，就幫他們多提供一個(gè)治療方案的選擇厂汗。”她說(shuō)呜师。

在雙向轉(zhuǎn)診體系中娶桦，社區(qū)醫(yī)院同樣期待電子病歷的打通。劉新穎介紹汁汗，“患者在上級(jí)看好病后衷畦，就自然轉(zhuǎn)回到社區(qū)了，如能知道上級(jí)醫(yī)生的診治過(guò)程知牌，對(duì)基層醫(yī)生是很重要的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)∑碚現(xiàn)在我們只能通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)，看到患者在上級(jí)醫(yī)院用了哪些醫(yī)保目錄中的藥角寸，非常模糊的了解菩混。期待加快推進(jìn)基層和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的共享，也能避免重復(fù)檢查和治療叁席」髑保”

傅虹橋指出，要讓轉(zhuǎn)診系統(tǒng)長(zhǎng)期良好的運(yùn)轉(zhuǎn)下去蚕察，還有一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)在于如何做好基層醫(yī)院的能力提升和激勵(lì)针如，“要讓社區(qū)醫(yī)院也有獲得感，而不是感覺(jué)到只把患者都介紹到大醫(yī)院去了”犯党。