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時下的醫(yī)院里，效率醫(yī)療的要求粗啼，一定程度上正在主宰著醫(yī)院內的運行。

無論衛(wèi)健部門還是醫(yī)保部門辙势，效率醫(yī)療代表指標（平均住院日蘸概、按DRG/DIP付費等）的考核正在逐漸凸顯出對醫(yī)院發(fā)展的影響——考核標準中，通常效率是重要指標羞媳，不僅要求速度悄济，DRG還明確約束著單個病人所消耗的醫(yī)保金，一旦病人的住院時間拉長扼菠，單個病人的花費極易超支摄杂。

在效率醫(yī)療的主旋律下，精神科和康復科成了醫(yī)院里的“慢科室”循榆。根源在于患者住院時間長析恢，少則20天~1個月，長則半年秧饮，科室經常出現病例超支和虧損問題映挂。

一位康復科主任談及康復科經歷的切膚之痛，他說：“從全院績效前列掉到墊底盗尸，DRG執(zhí)行后的兩年柑船，我們見證了康復科的下坡路帽撑。”原本賺錢的科室淪為醫(yī)院內部大會小會上的反面案例鞍时，又是DRG結算虧損亏拉，又是拉長平均住院日，給國考指標拖后腿逆巍。

康復科醫(yī)生陷入焦慮和迷茫及塘，“現在是效率指標考核為主，就算領導不扣績效兰捣，在同事面前也抬不起頭來槐骂∽拷海”

拿到醫(yī)保辦的數據赞亡，康復科一年就虧了幾百萬。上述康復科主任向當地醫(yī)保局反饋情況后鄙划，卻從當地醫(yī)保局局長的回復中得知更為殘酷的現實：市里三級醫(yī)院的康復科生纫，沒有一家是不虧的。為了消除負性指標影響药锯，甚至有三甲醫(yī)院將康復科剝離本院都陵，搬入醫(yī)共體下的衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

精神科同樣倍感焦慮怒随，科室里多是長期住院的患者造轴，收治越多、住得越長彰你，虧損越大胀邀。

其實，“慢科室”的共識也早已形成：長期住院的病例不適合DRG/DIP支付柿菩，按床日付費是當下的最優(yōu)解戚嗅。

但到具體執(zhí)行，各地政策落地并不容易枢舶。由于沒有具體的指導意見懦胞，各地醫(yī)保局擔心超綱執(zhí)行，一刀切按DRG/DIP支付的情況不少凉泄。而且躏尉，如何設定床日費用的標準？也成了后續(xù)爭議的另一個焦點后众。

在左右為難的矛盾之中醇份，“慢科室”的大夫們迫切地想知道：在效率醫(yī)療的前提下，我們科室和我們病人還有沒有慢慢來的空間吼具？

康復科被“邊緣化”的風險僚纷？

康復科主任陳紅（化名）經歷了一次心驚肉跳的院領導談話矩距。

DRG結算后，科室連續(xù)兩年虧損了數百萬元怖竭，最近院領導忽然問了她一句話：“要不要把康復科搬出去锥债？” 同市的一家三甲醫(yī)院就是這么做的，把康復科剝離出了本院茁螺，科室整體搬到了醫(yī)共體的社區(qū)衛(wèi)生服務中心里去钧鸥。三甲醫(yī)院既降低了醫(yī)保費用，減少虧損烦猾，又能避免影響平均住院日等國考指標膏莽。

陳紅這才意識到，康復科在醫(yī)院的地位岌岌可危卤舆。作為科室最早的創(chuàng)始主任体六，她見證了康復科“從主角走向式微”。

績效的下滑最為直觀挥肤，執(zhí)行DRG后的兩三年間挥桑，康復科醫(yī)務人員的待遇下跌明顯。陳紅毫不諱言道：“康復科是以醫(yī)療服務收入為主理秃，我們科室原來的績效非常好达玉，現在是全院墊底〔裎保”

從政策出發(fā)點來看蹲居，醫(yī)保政策明確規(guī)定不能將DRG/DIP付費與醫(yī)務人員的績效掛鉤，但各家醫(yī)院落到細處時睦授，往往事與愿違两芳。

陳紅向當地醫(yī)保局訴苦，得到的回復卻是：DRG付費看全院睹逃，不看科室盗扇，總體不虧就行了。

她心中無奈沉填，領導也知道虧錢不是科室的問題疗隶，但在做績效分配的時候，畢竟科室虧錢翼闹，不可能給很高的績效斑鼻。

DRG虧損、拉低國考指標猎荠，一道道負性指標像一座座大山壓在康復科背上坚弱，康復科為數不多的優(yōu)勢是醫(yī)療服務收入占比高。然而关摇，這也是一把“雙刃劍”荒叶。在醫(yī)保檢查趨嚴的當下晾晕，以醫(yī)療服務收入為主的康復科面臨巨大的飛檢壓力。

例如钻字，為一例偏癱病人提供運動療法窃等，從前康復科通常把偏癱綜合訓練、運動療法哈痘、關節(jié)松動術（大關節(jié)）淀准、關節(jié)松動術（小關節(jié)）等組合在一起，醫(yī)療費用合計約200余元/次鼎派。而在醫(yī)保檢查中烁讨，做了偏癱綜合訓練，就不能收取運動療法的費用径候，做了運動療法么养，則不能收取關節(jié)松動訓練的費用。

醫(yī)保飛檢常態(tài)化之后伦秀，做一套運動療法月锅，按照目前政策合規(guī)收費癌炒，醫(yī)療費用大約在100元出頭泞当，陳紅認為：“現在康復項目的定價偏低，只收一個運動療法民珍，做45分鐘只能收50多元錢襟士，其實無法跟醫(yī)務人員的付出相匹配∪铝浚”

無論如何陋桂，這個虧損大、飛檢問題多的康復科蝶溶，成了個“麻煩”的科室嗜历，除了醫(yī)院內部的考量，外部變化也讓康復科的前路迷霧重重抖所。

一個并不迫切但關鍵的問題是梨州，分級診療的語境下，未來在三級醫(yī)院田轧、二級醫(yī)院和基層之間暴匠，康復科的發(fā)展究竟是呈現倒金字塔結構、紡錘形結構傻粘，抑或是正金字塔結構每窖？

今年8月上旬，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇在國家醫(yī)保局直播會議上提出迹遏，“有些急性期治療完成之后菊蹬，后續(xù)的一些康復治療龄冀，可能要轉到更適合的二級醫(yī)院或者基層解決√突眩”

如此一來队装，三級醫(yī)院康復科的地位豈非更加邊緣？對此翻粘，東南大學公共衛(wèi)生學教授張曉認為烟焊，三級醫(yī)院的康復科是必不可少的，急性期病人有一個院內康復的過程潘羡，只有度過所謂危險期或最佳恢復期隔造，才能放到康復的專業(yè)機構里面去，探索不同醫(yī)療機構中長期住院病例的醫(yī)保支付結算方式坎隶，是一項重要功課刃勤。

水土不服

“慢科室”如履薄冰。

最基本的邏輯是刮吧，DRG打包付費后湖饱，周轉越快的科室越能適應考核，而長期住院病例占絕大多數的康復科杀捻、精神科井厌，一旦越過醫(yī)保支付標準能覆蓋的“安全天數”，就是住一天虧一天的“無底洞”致讥。

東北地區(qū)某精神衛(wèi)生中心是個典型例子仅仆，當地在DIP執(zhí)行后顫巍巍地踩在鋼絲繩上，能勉強度日垢袱。該院醫(yī)保辦人士張威（化名）表示墓拜，“很多患者能‘配合醫(yī)院’，在醫(yī)療費用達到DIP醫(yī)保標準的時候就出院了请契。等一段時間再來住院咳榜，或者就不用來了∷叮”

患者在醫(yī)保費用即將超支前“自愿出院”涌韩，即使不言明，業(yè)內人士也深知其中的微妙婆跋。

最近冈哮，張威還擔心另一件事，作為當地唯一的三級機構簇精，目前當地醫(yī)保DIP支付的均值計算是以這家醫(yī)院的基數為準啃嫂，所以能夠基本覆蓋這家醫(yī)院的實際治療費用。但是载秀，隨著DIP政策持續(xù)變化吻唐，加上一些民營的精神疾病醫(yī)院加入競爭乳的，采取的治療級別比較低，次均費用低武瘟，很快就會拉低次均費用標準硼环。

張威為DIP醫(yī)保支付費用標準下滑的可能性倍感憂慮，“虧損在5%~10%以內茴典，我們都能自己正常承擔狰宗，但如果繼續(xù)這樣下去，可能也要入不敷出了消院「收矗”

對于康復科來說，保持平衡是一種莫大的奢望穴店，虧損已經“常態(tài)化”了撕捍。

陳紅真正體會到康復科“黑暗時期”的降臨，是聽了當地醫(yī)保局的兩句話：第一句是泣洞，三級醫(yī)院的康復科忧风，沒有一家是不虧的。第二句是球凰，如果哪家醫(yī)院的康復科虧得少或者賺了狮腿，也會被質疑“是不是沒有給患者提供充分的醫(yī)療服務？”弟蚀。

在她的理解中蚤霞，言下之意是康復科的虧損“理所當然”酗失，沒有什么挽回的可能义钉。

收治的患者病情越重，虧得越多规肴。神經康復捶闸、重癥康復病例虧得更慘烈，而骨科康復相對周期短塞姻，受DRG影響較小一些蚌长。“一個神經康復或者重癥康復的病例尺澜，基本上是2萬塊錢左右绵顷，我們醫(yī)院原來收治一個重癥康復，花費四五萬元一個月厅肩，” 陳紅連連擺手螺蜻，說：“現在有時候很怕收一個重癥的康復患者∏葜疲”

不僅付費標準難以匹配醫(yī)療服務提供剪酵，DRG入組困境也是康復科遭遇虧損的原因之一陨否。

理論上講，急性期病人存在功能障礙的早期要求药呜，康復治療師就應該介入到床邊進行康復治療殃通。但在DRG的規(guī)則下，一位神經內科的患者需要康復治療访僚，該病例只能入組一次昔搂，不能算兩次。

陳紅解釋稱输拇，假如DRG的支付標準是1萬元巩趁，神經內科用了8000元，我們做了4000元康復淳附，醫(yī)保還是只給1萬元议慰，早期康復介入顯得尷尬，她嘆氣道：“你說我們治療師敢去人家病房里做嗎奴曙？超支了人家會怪我們康復把病人的費用做上去了别凹。”

另一種情況是康復病人中途做了手術洽糟，以手術組優(yōu)先的DRG入組規(guī)則并不利于康復科炉菲。

陳紅舉了個例子，比如一個偏癱的病人在康復科住院坤溃，有下肢深靜脈血栓拍霜，臨床科室到康復科給病人做了下肢深靜脈血栓清除術，放了個濾網薪介，無需轉院轉科祠饺。最終，該病例會入組到手術組草教，而非康復科相關的組別络峦。

她的不解在于：“明明是兩種疾病并存，兩種截然不同的治療并存经禽，但是只會入組在一個組別里面蒋巡，只產生一個組別的DRG費用】杉簦”

四川一家三甲醫(yī)院的醫(yī)保負責人鄭經（化名）也直言肚苇，“其實最重要的是，醫(yī)保部門是不是考慮把急性期和康復期兩類病人分開登翩，允許患者辦理不同次的住院蚣锌。”

找尋權宜之計

既然患者住院時間長，如果可以不按DRG病組結算俱挨，可以按床日付費函绊，是不是就能完美解決問題？

來看一組數據漓拾，浙江省衢州市的2020年醫(yī)保模擬測算數據顯示阁最，在康復病例實行按床日付費后，醫(yī)療機構的虧損由DRG付費情況下的446.5萬元降至288.4萬元骇两。

虧損降了一些速种，但不多。這背后也透露了兩條信息：一是按床日付費對長期住院病例支付的準確性相比DRG/DIP付費更高低千；二是在目前床日支付標準下配阵，即便采取按床日付費，也無法將慢科室從虧損困境中解救示血。

其間關鍵在于棋傍，按床日付費的支付標準，能否覆蓋實際治療中的日均費用难审？

在DRG/DIP支付政策設計之初瘫拣，頂層設計文件僅提出“長期住院按床日付費”，并無具體指導意見告喊，用醫(yī)生們的話說麸拄，就是“國家醫(yī)保局希望地方按照自己的需求制定政策，但各地在執(zhí)行的時候怕超綱惯慎，或者不知道怎么做”颤皆。

因此，各地進度參差不齊灯忙，在實行按床日付費的地區(qū)给番，實際執(zhí)行的力度、效果也大相徑庭恰日。

比如在江蘇或缘，一家二級醫(yī)院精神科就順利實行了按床日付費。這家醫(yī)院精神科的一位醫(yī)生介紹姐淫，實行DRG一段時間后，精神科就改成了按床日付費乳环，床日標準是人均300元一天匠泵，她坦白說：“這個改動對我們沒什么影響，因為我們的醫(yī)療費用本來差不多就是這個水平倘回，甚至還花不到這么多錢了酌。”

視線移向東北音瓷，一省醫(yī)院精神科是否按床日支付標準对嚼，卻爭議不斷夹抗。

該市的精神衛(wèi)生中心相關人員透露，到底要不要按床日付費纵竖，醫(yī)院跟醫(yī)保局進行過多次溝通漠烧。“市醫(yī)保局一度已經確定靡砌，居民已脓、職工醫(yī)保的精神科長期住院患者床日最低標準分別為162元/天和270元/天，但由于省內各地的費用標準差距過大通殃，我們市醫(yī)保局最終決定延緩執(zhí)行度液。”

不同地市的標準差異大到什么程度画舌？該省精神科的床日支付標準最低的一個市堕担，僅有65元/天；省內條件稍好的地市曲聂，職工醫(yī)保的床日支付標準能達到它的4倍有余照宝。

上述人士最擔心的是，隨著醫(yī)保政策逐步推行省級統(tǒng)籌榛覆，他所在醫(yī)院收治的外地患者越來越多巫顽，目前占比已經超過20%，當地醫(yī)保局和其他地市的醫(yī)保局在支付標準上可能出現矛盾跃等，或許在不遠的未來菲痹，標準會下降、治療費用也會降低喉投。

康復科對按床日付費的態(tài)度更加審慎编毒。

陳紅認為，目前的床日標準并不能補償恢復期康復病人的醫(yī)療費用种车，“我們這里給的標準很低歹簸，比如卒中后偏癱病人的康復400元/天，包括檢查匿贝、用藥搬洪、治療等所有費用，一個月也只有12000元丁傲∪加担”

相比來說，一線城市康復科的床日支付標準能夠達到900～1200元/天的水準匈勋。而在浙江衢州礼旅，中樞神經損害的康復患者住院第1～40天的醫(yī)保標準是450元/天；在浙江麗水，康復類患者在三級醫(yī)院的床日均值為680.73元痘系。

“三級醫(yī)院一般不愿意按床日付費菲嘴，除非床日支付標準定得足夠高，” 陳紅指出汰翠，如果病人的病情已經穩(wěn)定龄坪，能夠轉去專門的康復機構或者下級的二級醫(yī)院做康復，按床日付費還比較合理奴璃。

政策標準不同悉默，各地慢科室呈現眾生百態(tài)，有些還過得去苟穆，有的一天天虧損下去抄课。理論上講，FRG（Fuction-related Groups雳旅，功能相關分組）最符合康復科跟磨、精神科的實際，即醫(yī)保根據患者接受治療后的功能恢復情況付費忱痴。但是潭灯，究竟如何客觀評價治療的效果，又是另一套全新的框架體系蚪应，設計難度極大话弹，指望它解決當下的問題并不現實。

在鄭經看來伍戚，“對康復科和精神科而言味专，按床日付費不是終極方案，它只是一個過渡透汞∈纾”