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醫(yī)蔽饭模基金監(jiān)管已經進入大數(shù)據(jù)時代逞扰。

大數(shù)據(jù)擴大醫(yī)瘪基金監(jiān)管實際覆蓋面

連日來羔峭，國家醫(yī)保局曝光了一系列典型的騙取套取醫(yī)敝帽牵基金的案例侵透，離譜的高住院率地毁、空白的檢查影像資料，男女檢查項目混做......

不同于飛檢呜紊、舉報等問題發(fā)現(xiàn)途徑首袍，這些案例的揭露最開始均來自于國家醫(yī)保局開展的大數(shù)據(jù)分析。

比如碧碉，國家醫(yī)保局發(fā)文稱衰呢，國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)分析顯示夫凭，部分地區(qū)群眾住院率顯著高于其他地區(qū)，個別醫(yī)院患者住院率畸高猪出，極其反常妇乏。

賽柏藍梳理國家醫(yī)保局近期的通報發(fā)現(xiàn)，大數(shù)據(jù)模型線索指向了：

黑龍江省住院率排名靠前的地區(qū)鬓催；廣西南寧肺素、欽州等市；重慶合川區(qū)宇驾、開州區(qū)等住院率排名靠前的地區(qū)倍靡；山西忻州市保德縣德馨醫(yī)院、代縣和平醫(yī)院课舍，朔州市應縣東城醫(yī)院塌西、濟民醫(yī)院、夕陽紅華康醫(yī)院筝尾；自貢市捡需、達州市等住院率在全國排名前1/10的地區(qū)......

國家醫(yī)保局在大數(shù)據(jù)篩查中還發(fā)現(xiàn)，存在女性患者做男科類診療筹淫，男性患者做婦科類診療栖忠。根據(jù)國家醫(yī)保局下發(fā)的數(shù)據(jù)線索，近期贸街，各地醫(yī)保部門按照統(tǒng)一部署，進行逐條核查狸相。

在9月27日上午國家醫(yī)保局召開的新聞發(fā)布會上薛匪，國家醫(yī)保局副局長顏清輝指出，今年以來荡档，國家飛檢已覆蓋全國所有省份腥默，檢查定點醫(yī)藥機構500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元俭般。

其中匿微，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索，以“四不兩直”開展專項飛檢的定點醫(yī)藥機構就達到185家雕零，查出涉嫌違規(guī)金額8.1億元翎味，查實欺詐騙保機構111家。

“四不兩直”即不發(fā)通知斟漏、不打招呼民逾、不聽匯報、不用陪同接待存研，直奔基層垫凝、直插現(xiàn)場填要。

據(jù)賽柏藍梳理，根據(jù)國家醫(yī)保局此前消息仔戈，在2024年國家醫(yī)保局部署的醫(yī)惫卮基金飛行檢查中，有些被檢機構的指定也直接基于大數(shù)據(jù)模型篩查發(fā)現(xiàn)的線索监徘，如河南晋修、遼寧的飛檢機構指定。

根據(jù)已經正式執(zhí)行的《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》耐量，醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的飞蚓，是醫(yī)療保障行政部門可以啟動飛行檢查的情形之一。

在系列案例的通報中廊蜒，國家醫(yī)保局表示趴拧，在大數(shù)據(jù)面前，所有的不法行為都將永遠存檔山叮。任何欺詐騙保行為都將無所遁形著榴。

史上最嚴格、最密集的醫(yī)逼ň螅基金監(jiān)管

在9月10日的發(fā)布會上脑又，國家醫(yī)保局副局長顏清輝表示，截至目前蛹暗，一共檢查了30個省份的432家定點醫(yī)藥機構噪终，預計今年全年檢查機構的數(shù)量將超過過去5年的總和，擴面相對較多坑哥。

從大幅提升的檢查頻次和通報的處罰力度來看痒蛇，2024年的醫(yī)保基金監(jiān)管堪稱史上最嚴弦途。

和以往相比俺下，今年更加注重發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，國家醫(yī)保局副局長顏清輝指出抡广，已經通過“糖化血紅蛋白”篩查線索查實并追回醫(yī)痹ぬ基金近6000萬元，通過“限制性別類診療公掰、檢查簸翠、用藥”篩查線索追回醫(yī)保基金近1400萬元虏丹，實現(xiàn)了現(xiàn)場檢查和大數(shù)據(jù)結合下的“精準打擊”桶求。

國家醫(yī)保局在系列通報中明確表態(tài)，醫(yī)保部門始終保持“零容忍”的鮮明態(tài)度色查，持續(xù)運用大數(shù)據(jù)篩查手段薯演，不斷擴大監(jiān)督檢查范圍撞芍，堅決從嚴從重打擊。

事實上跨扮，從2023年開始序无，醫(yī)保基金監(jiān)管開始強調部門協(xié)同衡创，并重視大數(shù)據(jù)監(jiān)管帝嗡。

在2023年的醫(yī)保專項整治中，首次邀請檢察機關和財政部門加入醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作璃氢，形成五部門（醫(yī)保哟玷、公安、衛(wèi)健一也、檢察巢寡、財政）綜合監(jiān)管態(tài)勢。

此外椰苟，2023年抑月，國家醫(yī)保局在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力——開始開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點，推動建立一批重點領域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型跷塘，逐步構建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機結合的監(jiān)管新模式苗鸦。

回顧大數(shù)據(jù)監(jiān)管醫(yī)保基金的發(fā)展歷程：

2022年跋共，國家醫(yī)保局開始探索開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管外羽，構建大數(shù)據(jù)分析模型，篩查分析可疑線索并部署各地醫(yī)保部門開展線索核查絮很。

2023年捡奖，通過對“虛假住院”大數(shù)據(jù)模型篩查出的可疑線索開展核查，查實并追回醫(yī)保資金3億余元奇忆。

2024年，國家醫(yī)保局運用各類大數(shù)據(jù)模型篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索巩烤，并加強對線索核查工作的培訓指導享处、考核激勵以及督查督導，明確表態(tài)確保線索清倉見底铡喊。

顯然喝撒，國家醫(yī)保基金監(jiān)管已經進入大數(shù)據(jù)時代诅岩。

今年4月8日讳苦，國家醫(yī)保局、最高人民法院吩谦、最高人民檢察院鸳谜、公安部膝藕、財政部、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合召開2024年醫(yī)备琅ぃ基金違法違規(guī)問題專項整治工作會議芭挽。

會議部署的六方面重點工作之一即深入開展專項整治，包括強化醫(yī)院端事前提醒蝗肪、經辦端事中審核袜爪、行政端事后監(jiān)管，構筑全流程薛闪、全領域辛馆、全鏈條的大數(shù)據(jù)監(jiān)管防線。

2025年底豁延，全面實現(xiàn)醫(yī)标几荩基金智能審核、監(jiān)控

根據(jù)國家醫(yī)保局印發(fā)的《關于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號：

到2025年底简揍，規(guī)范化士挽、科學化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立碑裤，“兩庫”建設應用您脂、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測分析更加成熟完善电动，信息化蛀田、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管褂洽，形成經辦日常審核與現(xiàn)場核查乖阐、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系痛祈。

《2024年醫(yī)币嗵埽基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案》提出，監(jiān)管方式方面暴撼，從人工抽單式現(xiàn)場審查到智能審核傻丝、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)監(jiān)管等現(xiàn)代信息技術手段的綜合應用诉儒，監(jiān)管精準性葡缰、實效性實現(xiàn)整體躍升。

智能審核和監(jiān)控基本工作流程包括數(shù)據(jù)采集傳輸忱反、數(shù)據(jù)比對泛释、違規(guī)篩查、明細審核温算、調查核實怜校、違規(guī)處理间影、評估分析等環(huán)節(jié)。

其實韭畸，近幾年來宇智，已經有多省發(fā)文推進醫(yī)保智能審核監(jiān)控。

比如胰丁，青海省醫(yī)保局印發(fā)新增(藥品)醫(yī)保智能審核監(jiān)控規(guī)則的通知随橘，將醫(yī)保目錄使用限制轉為智能審核。

海南省醫(yī)保局發(fā)布《海南省醫(yī)療保障局關于上線應用第一批普通門診違反藥品適應癥智能審核規(guī)則的通知》熔又，上線應用第一批普通門診違反藥品適應癥智能審核規(guī)則协伴。

必須看到，不同以往非宝，加速進入醫(yī)毖钊ぃ基金智能審核和監(jiān)控時代已經具備信息和業(yè)務基礎。

一方面券转，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成凡搪，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務編碼標準、數(shù)據(jù)規(guī)范樊悬、經辦服務等的全面統(tǒng)一轨凡，全國醫(yī)保信息平臺記錄、收集谋哼、匯總醫(yī)保全流程數(shù)據(jù)文紧，實現(xiàn)同數(shù)同源，提高醫(yī)保信息的真實性缩铸、準確性俭谨、全面性。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺径筏，智能監(jiān)管子系統(tǒng)能夠開展大數(shù)據(jù)全方位葛假、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控滋恬。

另一方面聊训，自2019年以來在全國32個城市開展智能審核和監(jiān)控示范點建設；2023年5月公開發(fā)布國家1.0版“兩庫”夷恍，形成全國統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫”框架體系魔眨，并在醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)完成部署應用媳维。

兩庫分為知識庫和規(guī)則庫酿雪，其中規(guī)則庫基于知識庫對違法違規(guī)行為劃出“紅線”。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)侄刽，通過運行規(guī)則指黎、調用知識朋凉，發(fā)揮提示提醒作用。

相關資料顯示醋安，醫(yī)保經辦機構每天每一筆結算都要應用智能審核和智能監(jiān)控“兩庫”進行審核杂彭，發(fā)現(xiàn)疑點、查出問題侠森。

值得注意的是嘱峦，國家醫(yī)保局明確還將繼續(xù)應用新技術全面賦能基金監(jiān)管，如依托醫(yī)保電子憑證磺勋、人臉識別等技術開展參保人員侍除、醫(yī)保醫(yī)師身份真實性認證。

技術秉疚、平臺賦能下晋蛾，醫(yī)保基金監(jiān)管已經全然不同于依賴人力的時期椅勿，監(jiān)管的廣度艳院、深度、密度可稱指數(shù)級提升扯际。